< revenir à la lithiase

En 2013, la France a comptabilisé 112 000 hospitalisations liées à la lithiase urinaire, soulignant ainsi la gravité de ce problème de santé publique source).

Depuis les années 1980, la chirurgie ouverte a été largement supplantée par trois techniques mini-invasives : la lithotripsie extracorporelle, la chirurgie percutanée et l’urétéroscopie, qu’elle soit rigide ou flexible. Le CHU Henri Mondor est doté de ces trois techniques, garantissant ainsi une prise en charge adaptée à chaque patient.

Urétéroscopie flexible

Urétéroscopie flexible pour lithiase urétérale

Urétéroscopie flexible: utilisation et maintenance des fibres laser

Durant la dernière décennie, des innovations comme le laser pour fragmenter les calculs in situ, la miniaturisation des instruments et les avancées de la vidéo-endoscopie ont vu le jour, donnant naissance à une nouvelle génération d’instruments : les urétéro-rénoscopes flexibles.

Ces endoscopes, d’un diamètre de seulement 3 millimètres, sont de véritables prouesses technologiques. Ils permettent d’accéder à l’ensemble de l’appareil urinaire. Toutefois, en dépit de son accueil enthousiaste par la communauté urologique, cette technique présente des contraintes. La fragilité de l’instrument, les accessoires à usage unique, et la fragmentation lente des calculs (environ une heure pour 1 cm3) sont autant de défis. De plus, même si le passage par les voies naturelles est attrayant, il peut entraîner des traumatismes urétéraux chez la moitié des patients. Cette technique nécessite généralement la mise en place d’une sonde double-J souvent difficilement tolérés par les patients.

Néphrolithotomie percutanée

Néphrolithotomie percutanée en position Valdivia modifiée à Galdakao
Vidéo soumise à limite d’âge. Visualiser là sur notre chaîne Youtube en cliquant sur l’image.

Micropercutaneous nephrolithotomy in Galdakao modified supine Valdivia position
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La chirurgie percutanée est la troisième méthode non invasive. Elle consiste à introduire un néphroscope via un tunnel transcutané pour traiter les calculs, souvent en une seule séance. Toutefois, cette technique demande une grande expertise, rendant sa pratique réservée à des établissements spécialisés comme le service d’Urologie du CHU Henri Mondor, reconnu comme centre de référence. Elle est aussi en perpétuelle évolution, avec l’apparition d’endoscopes toujours plus petits pour réduire les complications. Notamment, nous avons introduit la chirurgie percutanée « ultra-miniaturisée » avec un instrument doté d’une optique de seulement 1 mm.

ECIRS : (Endoscopic combined intra-renal surgery)

Une autre innovation majeure est la combinaison de la chirurgie percutanée avec l’urétéroscopie flexible lors d’une même procédure. Dans une salle opératoire ergonomiquement agencée, deux chirurgiens travaillent conjointement, utilisant divers équipements et techniques. Cette approche, fruit d’une collaboration internationale, est détaillée dans notre ouvrage publié récemment : « Supine percutaneous nephrolithotomy and ECIRS : a new way of interpreting PNL » (édition Springer). Grâce à cela, notre service est reconnu au niveau national et international.

En somme, face à la pathologie lithiasique, une évaluation minutieuse de chaque cas est primordiale pour offrir la meilleure prise en charge. Le Service d’Urologie du CHU Henri Mondor, armé de toute la panoplie thérapeutique, est reconnu comme centre d’excellence, garantissant une prise en charge optimale pour chaque patient.

Lithotripsie extracorporelle par ondes de choc

Introduite en France en 1984, la lithotripsie extracorporelle pulvérise les calculs urinaires grâce à des ondes de choc acoustiques, focalisées sur le calcul. Les fragments obtenus sont ensuite éliminés naturellement. Si cette méthode présente l’avantage de pouvoir être réalisée sans anesthésie générale et en chirurgie ambulatoire, elle montre parfois des limites : efficacité variable, nécessité de plusieurs séances pour certains types de calculs.

Principes de la lithotripsie extra-corporelle par ondes de choc

Il s’agit d’une méthode qui permet de fragmenter le calcul grâce à des ondes de chocs. Les ondes de choc sont générées au sein d’une tête de traitement. Le contact de la tête de traitement avec la peau du patient permet de propager les ondes de chocs, à l’intérieur du corps humain, de manière focalisé sur le calcul.

Le calcul est ainsi réduit en un très grand nombre de fragments qui sont ensuite éliminés par les voies naturelles sans douleur dans la majorité des cas. Il n’y a donc pas d’ouverture chirurgicale. La mise en place d’une endoprothèse urétérale (dite sonde « JJ ») peut cependant être nécessaire avant la séance. En fonction de la taille et de la dureté de votre calcul et de sa réponse au traitement, une ou plusieurs séances vous seront proposés.

Cependant, même en cas d’une bonne fragmentation des calculs, certains débris peuvent ne pas s’éliminer, pour des raisons anatomiques, malgré la réalisation de plusieurs séances. On parle de « fragments résiduels ». En fonction de leur localisation, leur retentissement sur les voies excrétrices, l’existence ou non de complications infectieuses, ces fragments peuvent être simplement surveillés, ou traités par une autre méthode. L’une des nouvelles voies est l’uréteroscopie souple, avec fragmentation du calcul au laser holmium.

Déroulement de la séance

Le jour de votre traitement, vous devez être à jeun. Prenez une douche avant de vous rendre à l’hôpital, car le traitement se déroule au bloc opératoire.

Après avoir été accueilli en salle de préparation par l’infirmière anesthésiste, un brassard à tension artérielle vous sera apposé sur le bras et 3 électrodes d’ECG autocollantes sur la poitrine. Une perfusion sera posée qui servira à vous donner des calmants pour atténuer les douleurs pendant la séance.

En salle d’opération, vous serez installé sur la table motorisée du lithotripteur. Des appareils de surveillance sont à nouveau branchés : scope, tensiomètre et oxymètre (petite pince installée à l’extrémité d’un doigt pour mesurer le taux d’oxygène dans le sang). Le calcul sera alors repéré, grâce à des rayons-X ou par échographie. Garder la position dans laquelle on vous installe est importante pour le ciblage du calcul. Une-fois installé, restez immobile jusqu’à la fin du traitement, si vous bougez, les ondes de choc risquent de ne plus atteindre le calcul, et le traitement devient inefficace.

La tête de traitement est alors installée au contact de votre peau, en regard du calcul. En pratique, il s’agit d’un ballon en caoutchouc qui se remplit progressivement d’eau au contact de votre peau. De l’huile est appliquée entre le ballon et votre peau.

Le passage des ondes de choc à travers la peau est ressenti comme des « claques », vous allez entendre des bruits secs. La douleur ressentie par le patient pendant le traitement est variable et individuelle. Habituellement, cette douleur est parfaitement tolérable, d’autant plus que la puissance du tir est augmentée très progressivement, en arrêtant dès qu’elle devient gênante. Un anesthésiste sera présent tout au long de votre traitement pour ajuster les antidouleurs en fonction de vos besoins. Dans des cas exceptionnels, si un geste endoscopique doit être associé à votre lithotripsie, votre séance se déroulera en anesthésie générale.

Le traitement consiste à fragmenter votre calcul en grains de sable, il dure environ 30 minutes. Le traitement terminé, on vous réinstalle dans votre lit, et vous remonterez dans le service. La perfusion sera maintenue pendant quelques heures, le chirurgien ayant réalisé votre séance viendra vous voir en début d’après-midi et décidera de votre sortie. Dans la plupart des cas, cette sortie peut être envisagé le jour même, mais vous devez être impérativement accompagné pour vous rendre à votre domicile. Vous ne devez en aucun cas conduire vous même le jour de votre traitement, même si vous vous sentez parfaitement.

Nous vous remettrons au moment de votre sortie l’ensemble des ordonnances nécessaires à la conduite de votre surveillance.

Suites d’une lithotripsie extra-corporelle par ondes de choc

Pour connaitre la cause de vos calculs, il est important de réaliser l’analyse des fragments évacués par les voies naturelles. Nous vous prions de récupérer ces fragments en urinant dans un récipient et filtrer vos urines (à l’aide d’un filtre à café par example).

L’analyse du calcul par spectrophotométrie infra-rouge permet de déterminer l’origine de la maladie lithiasique. Avec ce même objectif, un bilan phosphocalcique sera également réalisé à distance du traitement, c’est à dire dans environ deux mois. Ce bilan consiste à collecter vos urines pendant 24 heures, afin de déterminer le taux de certaines substances qui peuvent être à l’origine de votre calcul.

La lithotripsie peut donner lieu, rarement aux complications suivantes :

• PRÉSENCE DE SANG DANS LES URINES

A la suite du traitement du sang peut apparaître dans les urines pendant un à deux jours mais ceci est sans gravité. Si ce phénomène persiste au delà de 24-48 heures, nous vous prions de nous contacter.

• DOULEURS

Des ordonnances d’antalgiques vous sont remises au moment de votre sortie.

Le Profénid est un anti-inflammatoire, vous devez prendre 1 comprimé au cours de chacun des 3 repas pendant 48 heures, à poursuivre pendant une semaine en cas de douleurs persistantes. Si vous avez eu précédemment un ulcère de l’estomac ou si vous constatez l’apparition de douleurs de l’estomac, veuillez immédiatement interrompre ce traitement et prendre contact avec votre chirurgien ou l’interne de garde.

• COLIQUES NÉPHRÉTIQUES

Des douleurs plus intenses (coliques néphrétiques) peuvent apparaître si un fragment du calcul bloque le passage de l’urine entre le rein et la vessie. Dans ce cas, vous devez immédiatement interrompre la consommation de tout liquide. Le traitement le plus efficace est la prise d’anti-inflammatoires non stéroïdiens, comme le kétoprophène. Si les douleurs persistent, nous vous proposons de vous rendre dans notre service, vous-y serez rapidement soulagé.

• FRISSONS ET/OU FIÈVRE

Si vous présentez des frissons et/ou de la température au dessus de 38°C vous devez vous rendre sans délai dans notre service, un simple geste permettra dans ce cas d’éviter des complications qui risqueraient d’être graves. L’intervention consiste à mettre en place une sonde urétérale ou unes sonde double-J (sonde-JJ).

En absence de toutes complication, votre surveillance au cours de l’année qui vient doit être rigoureuse. La date de votre prochaine consultation et la liste des examens à réaliser doivent vous être communiqués au moment de votre sortie par le chirurgien ayant réalisé votre traitement.