Cancer de la prostate

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Présentation

Le cancer de la prostate est une préoccupation majeure de santé publique. En France, environ 53 000 nouveaux cas sont diagnostiqués chaque année, et il est responsable de près de 10 000 décès annuels. L’incidence de ce cancer augmente, mais la mortalité globale a tendance à diminuer dans les pays développés en raison du dépistage et une stratégie thérapeutique mieux ciblé.

Le dépistage du cancer de la prostate vise à diagnostiquer la maladie à un stade précoce, offrant ainsi de meilleures options de traitement. Au lieu d’un dépistage systématique, une approche individualisée est préconisée en France. Depuis quelques années, l’IRM prostatique multiparamétrique est recommandée avant les biopsies pour une évaluation plus précise du risque.

Le traitement du cancer de la prostate peut impliquer diverses approches, notamment la surveillance active pour les patients à faible risque. Cette stratégie consiste en une surveillance régulière de la maladie sans intervention immédiate, préservant la qualité de vie des patients et évitant les effets secondaires potentiellement graves.

La prostatectomie totale est une intervention chirurgicale visant à retirer la prostate. Cette procédure peut être réalisée par diverses méthodes, notamment la chirurgie robotique assistée par le robot Da Vinci. L’utilisation du robot Da Vinci offre de nombreux avantages, notamment une récupération plus rapide, une hospitalisation plus courte, des pertes sanguines minimales et des cicatrices plus petites. L’expertise de l’hôpital Henri Mondor en France en matière de prostatectomie assistée par robot renforce sa position en tant que pionnier de la chirurgie de la prostate dans le pays.

La radiothérapie est une option courante pour traiter le cancer de la prostate. Elle utilise des rayons de haute énergie pour détruire les cellules cancéreuses, mais elle peut entraîner des effets secondaires tels que la fatigue, des problèmes de peau, des troubles urinaires et digestifs.

La cryothérapie et les ultrasons focalisés (HIFU) sont des traitements locaux utilisés en cas de récidive après une radiothérapie pour le cancer de la prostate. Les ultrasons focalisés ciblent la prostate avec une chaleur intense pour détruire le tissu, tandis que la cryothérapie gèle le tissu prostatique. Ces procédures sont réalisées sous anesthésie locale ou générale, offrant des avantages tels qu’une récupération plus rapide, moins d’effets secondaires, et une moindre incidence d’impuissance et d’incontinence par rapport à la chirurgie.

En conclusion, le cancer de la prostate est un problème de santé publique majeur, et le choix du traitement dépend de nombreux facteurs individuels. La chirurgie robotique assistée par le robot Da Vinci offre une option de traitement efficace avec une récupération améliorée pour de nombreux patients atteints de cancer de la prostate.

Diagnostic précoce et dépistage du cancer de la prostate

1. Cancer de la prostate, incidence et impact sur la mortalité :

Le cancer de la prostate est une préoccupation majeure de santé publique à l’échelle mondiale, affectant principalement la population masculine. Voici quelques statistiques clés concernant le cancer de la prostate :

• Incidence élevée : Il s’agit du cancer le plus courant chez les hommes, avec environ 53 000 nouveaux cas diagnostiqués chaque année en France. Cela signifie qu’environ un homme sur huit sera touché par cette maladie avant d’atteindre l’âge de 75 ans.
• Tendance à la Hausse : Entre 1990 et 2000, une augmentation significative de 106 % des nouveaux cas a été enregistrée, ce qui indique une prévalence croissante de la maladie.
• Impact sur la Mortalité : Le cancer de la prostate est responsable de près de 10 000 décès par an en France. Bien que la mortalité globale soit relativement faible, il reste un défi majeur de santé publique en raison de son incidence élevée.
• Inégalités Régionales : L’incidence et la mortalité varient considérablement d’une région à l’autre. Les pays à revenu élevé présentent généralement les taux d’incidence les plus élevés, tandis que les pays à revenu faible ont tendance à afficher des taux de mortalité plus élevés. Cette disparité peut être liée à des facteurs tels que le produit intérieur brut (PIB) et l’indice de développement humain (IDH).
• Facteurs de Risque : Plusieurs facteurs sont associés à l’incidence du cancer de la prostate. Par exemple, une consommation élevée d’alcool est corrélée à une incidence accrue, tandis que le tabagisme semble avoir un effet négatif.
• Tendances d’Incidence et de Mortalité : Au niveau mondial, on observe une augmentation de l’incidence du cancer de la prostate, en particulier chez les hommes de moins de 50 ans. Cependant, la mortalité due à cette maladie diminue, en particulier en Europe.

Ces données montrent clairement que le cancer de la prostate est un problème de santé publique majeur, avec des tendances à la hausse de l’incidence dans de nombreuses régions. La surveillance continue et les efforts de prévention sont essentiels pour lutter contre cette maladie.

2. Différence entre Diagnostic Précoce et Dépistage :

Pour aborder la question du dépistage du cancer de la prostate, il est essentiel de comprendre la distinction entre diagnostic précoce et dépistage. Voici quelques points clés :

• Philosophie du Dépistage : Le dépistage vise à identifier un cancer de la prostate asymptomatique chez les individus. L’objectif est de diagnostiquer la maladie à un stade précoce, lorsque les options de traitement sont plus efficaces, avec moins d’effets secondaires et de morbidité.
• Critères de l’OMS pour le Dépistage : L’OMS a établi dix critères pour justifier un dépistage organisé. Le cancer de la prostate répond à ces critères, car il constitue un problème de santé publique, un traitement efficace est disponible, les moyens de diagnostic et de traitement sont accessibles, il existe une phase de latence, une épreuve de dépistage efficace (le dosage de PSA) est disponible et acceptable, des critères de sélection sont établis, le coût est raisonnable, et le processus est continu.
• La position sur le dépistage du cancer de la prostate varie. La HAS en France ne recommande pas de dépistage systématique, préférant une approche individuelle. Les médias ont contribué à la controverse autour de ce sujet, diffusant des informations contradictoires. Des études cliniques ont montré des résultats divergents, avec certaines montrant une réduction de la mortalité grâce au dépistage et d’autres non. Les facteurs héréditaires doivent également être pris en compte dans l’évaluation du risque.

3. Position de l’AFU :

L’Association Française d’Urologie (AFU) soutient la position de la HAS (Haute Autorité de Santé) en France, qui ne recommande pas de dépistage systématique pour l’ensemble de la population masculine. Au lieu de cela, l’AFU met l’accent sur l’évaluation individuelle du risque.

• Critères d’Évaluation du Risque : L’AFU recommande d’évaluer le risque en fonction de facteurs tels que l’espérance de vie et les antécédents familiaux. Par exemple, les hommes âgés de 50 à 75 ans avec une espérance de vie significative sont considérés comme des candidats potentiels au dépistage.
• L’Importance de l’IRM : Avant de proposer des biopsies systématiques, l’AFU recommande également la réalisation d’une IRM prostatique multiparamétrique, une approche plus précise pour identifier les zones suspectes de la prostate.

4. Comment établir un diagnostic précoce et pour qui ?

Le dépistage du cancer de la prostate repose sur une approche individualisée plutôt que sur un dépistage généralisé. Voici les étapes clés de cette démarche de détection précoce :

Étape 1 – Évaluation du Risque :

• La première étape consiste à évaluer le risque d’un individu de développer un cancer de la prostate.
• Cette évaluation comprend plusieurs éléments, notamment le dosage du PSA (antigène prostatique spécifique) avec prise en compte de la valeur de référence et de la vélocité du PSA (variation dans le temps), un examen clinique par toucher rectal (TR), le calcul du PSAD (rapport entre le PSA et le volume de la prostate), et la prise en compte des antécédents familiaux de cancer de la prostate.
• Ces données permettent de classer le patient en fonction de son risque : faible, intermédiaire ou élevé.

Étape 2 – Évaluation du Risque avec IRM :

• Si le patient est classé comme présentant un risque élevé ou intermédiaire à l’étape 1, la deuxième étape consiste à effectuer une IRM prostatique multiparamétrique.
• L’IRM permet une visualisation détaillée de la prostate, mettant en évidence d’éventuelles zones suspectes ou de la maladie. Cela permet une évaluation plus précise du risque.
• L’IRM peut également aider à éviter des biopsies inutiles chez les patients présentant des résultats négatifs à l’IRM.

Étape 3 – Biopsie :

Biopsies Echoguidées de la Prostate au CHU Henri Mondor par le Professeur de la Taille
Vidéo soumise à limite d’âge. Visualiser là sur notre chaîne Youtube en cliquant sur l’image.

• Si, après l’IRM, des zones suspectes de cancer de la prostate sont identifiées, une biopsie de la prostate peut être réalisée.
• Cette biopsie permet de prélever des échantillons de tissu prostatique pour une analyse plus approfondie. Elle confirme ou infirme la présence de cellules cancéreuses, ainsi que leur stade et leur agressivité.
• La biopsie peut également guider le plan de traitement approprié en fonction des résultats obtenus.

En conclusion, la question du dépistage du cancer de la prostate est complexe et continue de susciter des débats. L’approche recommandée en France se concentre sur une évaluation individualisée du risque, en utilisant des outils tels que le PSA, l’IRM et les critères cliniques pour déterminer la nécessité d’un dépistage.

Surveillance active

La surveillance active, également appelée « watchful waiting » en anglais, est une stratégie proposé de plus en plus souvent aux patients atteints de cancer de la prostate à faible risque. Cette approche repose sur une surveillance régulière de la maladie sans intervention immédiate, préservant la qualité de vie des patients tout en évitant les effets secondaires potentiellement graves associés aux traitements radicaux tels que la chirurgie ou la radiothérapie. Ces traitements agressifs sont réservés aux cas où la progression de la maladie est avérée.

Les données de la littérature médicale abondent sur l’efficacité de la surveillance active pour les patients atteints de cancer de la prostate à faible risque.

1. Réduction des effets secondaires : Plusieurs études de niveau de preuve important ont montré que la surveillance active permet de réduire considérablement les effets secondaires associés aux traitements actifs. Par exemple, une étude publiée dans le New England Journal of Medicine a révélé que les patients en surveillance active présentaient moins de problèmes d’incontinence urinaire et de dysfonction érectile que ceux ayant subi une prostatectomie radicale.
2. Faible taux de progression : Les données montrent que la grande majorité des patients sous surveillance active ne voient pas leur cancer progresser rapidement. Une étude de suivi à long terme, publiée dans JAMA Oncology, a révélé que seulement 17 % des patients en surveillance active ont nécessité un traitement actif dans les 10 années suivant le diagnostic.
3. Meilleure qualité de vie : La surveillance active est associée à une meilleure qualité de vie globale pour les patients atteints de cancer de la prostate. Les recherches ont montré que les niveaux de satisfaction des patients étaient élevés, avec moins de perturbations de la vie quotidienne par rapport aux traitements actifs.
4. Coût-efficacité : Des études économiques ont montré que la surveillance active est également plus rentable que les traitements actifs, en évitant des coûts de soins de santé inutiles liés aux interventions chirurgicales ou à la radiothérapie.

Cependant, il est important de noter que la surveillance active n’est pas appropriée pour tous les patients atteints de cancer de la prostate. Elle est généralement réservée aux hommes présentant des tumeurs à faible risque, caractérisées par un faible grade histologique, un faible taux de PSA, et une taille tumorale limitée.

En conclusion, la surveillance active est une option de gestion efficace et rentable pour les patients atteints de cancer de la prostate à faible risque, offrant une qualité de vie améliorée et évitant les effets secondaires indésirables associés aux traitements radicaux. Cependant, la sélection appropriée des patients et la surveillance régulière sont essentielles pour garantir le succès de cette approche.

Prostatectomie radicale par laparoscopie assistée au robot da Vinci

La prostatectomie totale est une intervention chirurgicale visant à retirer la prostate et les ganglions lymphatiques adjacents. Cette procédure peut être réalisée par différentes méthodes, notamment par voie mini-invasive assistée par robot, par voie ouverte ou par coelioscopie. À l’hôpital Henri Mondor, le premier robot en France a été installé dans ce service, marquant une avancée significative dans la chirurgie de la prostate. En 2000, le service a publié la première prostatectomie radicale assistée par robot, démontrant son expertise dans ce domaine.

L’opération est effectuée sous anesthésie générale et commence souvent par un curage ganglionnaire pour évaluer l’extension du cancer. La prostate est ensuite retirée tout en préservant autant que possible les nerfs de l’érection et le sphincter. Une sonde urinaire est placée à la fin de l’opération pour faciliter l’évacuation des urines pendant les premiers jours post-opératoires. La glande prostatique retirée est ensuite analysée par un anatomopathologiste.

Bien que cette chirurgie puisse présenter des risques tels que l’infection, le saignement et des effets secondaires tels que des troubles de l’érection et des fuites urinaires temporaires, elle offre une option curative pour de nombreux patients atteints de cancer de la prostate. Les inconvénients tels que l’incontinence sont généralement temporaires et peuvent être gérés avec des traitements et une rééducation appropriés. Les troubles de l’érection peuvent également être traités médicalement.

En parallèle, la prostatectomie radicale par laparoscopie assistée au robot Da Vinci est devenue courante. Cette approche présente de nombreux avantages pour les patients, notamment une récupération plus rapide, une hospitalisation plus courte, des pertes sanguines minimales et des cicatrices plus petites. De plus, elle permet une dissection précise des tissus, favorisant une récupération précoce de la fonction sexuelle et de la continence. Aux États-Unis, plus de 99% des prostatectomies radicales sont désormais réalisées avec l’assistance du robot Da Vinci, ce qui témoigne de son efficacité.

En résumé, la prostatectomie robotique assistée au Da Vinci et d’autres approches chirurgicales jouent un rôle essentiel dans le traitement du cancer de la prostate, offrant aux patients des options efficaces et une récupération améliorée. L’expertise de l’hôpital Henri Mondor dans ce domaine renforce sa position en tant que pionnier de la chirurgie de la prostate en France.

La radiothérapie

Principes et déroulement

La radiothérapie est un traitement qui utilise des rayons de forte énergie : focalisés sur la tumeur, ils permettent de détruire les cellules cancéreuses.

Un traitement par radiothérapie consiste à administrer une dose définie de rayons délivrée de façon fractionnée, 5 jours par semaine pendant  environ 6 à 8 semaines.

Chaque séance dure une quinzaine de minutes au cours de laquelle le patient est allongé. Au cours de la première séance, dite séance de planification, sont réalisés les réglages qui permettront de déterminer avec précision les modalités d’irradiation à reproduire lors des séances ultérieures. À chacune d’entre elles, la source de rayonnement sera focalisée sur le volume tumoral de la même façon, afin de délivrer avec précision la dose déterminée au niveau de l’organe.

Les effets secondaires de la radiothérapie

La radiothérapie peut induire différents effets secondaires, comme la fatigue et/ou au niveau de la peau : une sécheresse, une perte de sensibilité, des irritations ou des brûlures de type coup de soleil. L’utilisation d’un savon surgras est recommandée. Le radiothérapeute peut prescrire une crème spécifique en cas d’irritation. Une irradiation des organes voisins de la prostate, notamment du rectum et de la vessie apparaissent pendant le traitement aboutissant à des troubles urinaires et digestifs. Des complications rectales, comme des selles sanglantes ou des ulcérations, peuvent alors survenir au-delà des 6 à 8 semaines de traitement voire plusieurs années après.

De la même façon, des complications vésicales avec, dans certains cas, l’apparition d’irritations, d’infections urinaires, de brûlures lors de l’émission de l’urine, ou encore d’incontinence peuvent apparaître.

La dysfonction érectile fait également partie des effets secondaires rapportés liés à l’irradiation des nerfs de l’érection passant le long de la prostate. Les médecins peuvent proposer au cas par cas des traitements pour soulager ces effets secondaires.

La curiethérapie est une méthode de radiothérapie par laquelle les rayonnements sont délivrés localement grâce à l’implantation de grains d’iode radioactifs au niveau du tissu prostatique, à travers le périnée. Elle est proposée au patient atteint d’un cancer de la prostate localisé à risque faible ou modéré. L’implantation est pratiquée au bloc opératoire sous anesthésie générale. Elle est faite sous contrôle échographique en insérant des aiguilles à travers le périnée jusqu’à la prostate. Celles-ci vont permettre de déposer les grains radioactifs au contact de la tumeur. Les aiguilles sont ensuite retirées et les grains radioactifs laissés en place durant plusieurs mois.

Les effets secondaires de la curiethérapie sont le risque d’inflammation locale au niveau de la vessie ou du rectum, provoquant parfois des saignements ainsi que des troubles urinaires. Ces manifestations peuvent persister à plus long terme.

Des traitements locaux : HIFU et cryothérapie

Des traitements locaux par ultrasons ou par congélation sont réservés à des récidives locales après traitement par radiothérapie compte tenu de leur place dans les recommandations de prise en charge suivies par les cliniciens.

Les ultrasons (HIFU) sont utilisés en récidive après une radiothérapie ou chez des sujets présentant des tumeurs de petite taille. Ils consistent à émettre des ultrasons ultra-focalisés sur la zone de la prostate à traiter via une sonde endorectale. Ils produisent une chaleur intense (entre 80 et 100°C) au niveau de la cible qui provoque la destruction instantanée et définitive du tissu. L’intervention est réalisée sous anesthésie locorégionale en une seule séance allant jusqu’à 2h en fonction du volume à traiter. Il peut être réalisé en ambulatoire ou avec un court séjour à l’hôpital (1 ou 2 nuits). Sans cicatrice, la technique entraine en outre moins de risque d’impuissance et d’incontinence que la chirurgie.

La cryothérapie est également indiquée en cas de récidive après une radiothérapie. Cette technique vise à détruire le tissu de la prostate en le gelant par l’introduction d’aiguilles générant des températures inférieures à 0°C. L’opération est réalisée sous anesthésie locorégionale ou générale. Elle se fait sous guidage échographique par voie endorectale. Les aiguilles sont placées selon une cartographie précise à travers le périnée et un cathéter urétral est placé jusque dans la vessie pour protéger l’urètre et le sphincter urinaire des lésions induites par le froid. La durée d’hospitalisation est de 48 heures environ.